|
|
Воскресенье, 22.12.2024, 12:56
Приветствую Вас Пациент
Главная | Регистрация | Вход | RSS |
Медицинский портал. студентам, врачам, медицинские книги
|
медицинские сериалы онлайн, ВУЗы России
Подготовка шейки матки и родовозбуждение
22 марта прошел очередной телемост программы «Акушерские семинары», проводимые НЦАГ и П при поддержке компании AmniSure®.
Тема телемоста: «Подготовка шейки матки и родовозбуждение». Компания AmniSure предоставила возможность бесплатного участия в семинаре всем лечебным учреждениям, которые используют тест-систему AmniSure.
Семинар провел профессор Баев О.Р.
Ниже приводятся краткие тезисы семинара и ответы на поступившие вопросы.
Условия для преиндукции родов[/corol]
• Оценка состояния матери и плода
• Уточнение срока беременности
Оптимальным методом уточнения срока беременности является УЗИ диагностика на сроке от 8 до 24 недель (оптимально 11-14) или по дате пункции фолликула, оплодотворения, переносу и возрасту эмбриона при ЭКО. Существующие ныне методы, основанные на дате первого шевеления плода, результатах осмотра при первой явке в женскую консультацию, являются устаревшими. У женщины с регулярным менструальным циклом и его нормальной продолжительностью (28-30 дней) срок по менструации и по овуляции не могут различаться!
• Определение зрелости шейки матки
Для оценки степени зрелости шейки матки лучше всего использовать шкалу Бишопа, и проводить индукцию согласно ей.
Оценка готовности к родам
Родовозбуждение возможно только при зрелой шейке матки, имеющей не менее 8 баллов по Бишопу. В зависимости от клинической ситуации можно уменьшать или увеличивать баллы
+1 балл (преэклампсия и каждые самопроизвольные роды в анамнезе)
-1балл (переношенная беременность, первые роды, ПРПО и длительный безводный промежуток).
• Определение длины шейки (ТВ УЗИ)
Шейка менее 2,5 см. Вероятность того, что разовьется родовая деятельность 82,6%. Гораздо меньшая частота аномалий родовой деятельности.
Шейка матки 2,6 см и более. В 2,6 раз увеличивается потребность в дополнительных методах преиндукции.
• Информированное согласие матери
• Оптимальное время проведения – утренние часы
• Учреждение не ниже 2 уровня регионализации помощи
• Оценка показаний и противопоказаний
Основные показания
Со стороны матери: умеренный гестоз; соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения; незрелость родовых путей при сроке 40 недель 4 дня и более, ПРПО (в зависимости от акушерской ситуации: зрелая шейка матки – ч.з. 6 часов, незрелая шейка – после преиндукции в течение 6-12 часов).
Со стороны плода: мертвый плод, явления изосенсибилизации по резус-фактору или системе АВО, исходя из клинико-лабораторных данных.
n/b Зрелая шейка матки не является показанием к элективной индукции родовой деятельности!
Противопоказания
Их огромное количество, и они повторяют все противопоказания к родам через естественные родовые пути. Среди всего перечня следует отметить высокое расположение головки над входом в малый таз. Являясь противопоказанием для индукции, этот пункт не противопоказан для преиндукции родов.
[color=#ffoooo]Методы индукции
Механические методы значительно уступают медикаментозным. Риск гиперстимуляции меньше всего на 4%, зато частота КС после использования ламинарий и баллона Фалея возрастает вплоть до 32%. Не рекомендуется рутинное их применение.
Выбор метода индукции\преиндукции должен быть основан на степени зрелости шейки матки, наличия времени и паритета плода.
При зрелой шейке матки эффективен будет любой метод индукции, только с разницей во времени. Быстрее всего начнется родовая деятельность при применении амниотомии (около 30 минут), хотя риск осложнений в результате использования этого метода больше всего (АРД, возрастает потребность в КС), но учитывая его высокую эффективность (90%), при зрелой шейке в большинстве случаев его можно использовать.
При отсутствии эффекта от амниотомии, индукции продолжают окситоцином. Его лучше всего вводить при помощи инфузоматов. Дозу можно увеличивать до 3 схваток в течение 10 минут.
При недостаточно зрелой шейке матки не рекомендуется применение амниотомии, так как возрастает потребность в дальнейшем индуцировании окситоцином, возрастает риск АРД и увеличивается потребность в КС. Эффективнее использовать медикаментозную индукцию. Лучше мифепристон – он эффективнее ПГЕ2, особенно у первородящих.
Незрелая шейка матки. Не рекомендуется использовать механические методы (гигроскопические дилататоры, ламинарии, дилапан) – они не обеспечивают полного созревания шейки матки, ее размягчения и укорочения. Возникает потребность в использовании амниотомии со всеми ее недостатками. Желательно использовать медикаментозную индукцию, у лучше всего мифепристон. По сравнению с ПГЕ2 у него в несколько раз меньше встречаются аномалии родовой деятельности и в несколько раз чаще достигается активная фаза родов.
Осложнения
Мифепристон – описаны единичные случаи изменений на КТГ, которые никак не отразились на состоянии плода.
ПГЕ2 – в литературе описаны три случаи женской смертности и анафилаксия.
Ламинарии, баллон – инфицирование, гиперстимуляция (редко)
Амниотомия – риск инфицирования при длительном безводном промежутке и выпадение петель пуповины.
Упрощенная схема индукции преиндукции
Незрелая шейка матки – всегда мифепристон (Если нет эффекта по стандартной схеме 1т\24ч хотя бы до 6-7 баллов, то вероятность, что у нее разовьется родовая деятельность очень низка и ее необходимо родоразрешать оперативным путем.)
Недостаточно зрелая шейка матки: первородящие – мифепристон, повторнородящие –динопростон или мифепристон, в зависимости от запаса времени.
[color=#ffoooo]Вопросы, возникшие в ходе лекции[color]
1. Возможна ли подготовка родовых путей эстрогенами?
Отсутствует доказательная база относительно того, что эстрогены помогают в подготовке шейки матки. На сегодняшний день их использовать не следует.
2. Оптимальные сроки беременности для подготовки шейки мифепристоном?
Если речь идет о живом плоде, то это доношенные сроки, начиная от 37 недель.
3. Как проводится в вашей клинике родовозбуждение при незрелой шейке матки и перенашивании, какой процент КС в этой ситуации?
В 40 недель и 4-5 дней начинается мягкая подготовка шейки мифепристоном. В течение 1-3 дней удается достигнуть активной фазы родов в 85, 2%, снизить частоту амниотомий в 1,7 раз, а частоту КС уменьшить на 5,7%.
4. Тактика ведения родов при преждевременном разрыве плодных оболочек и незрелой шейке матки
При зрелой шейке в течение 4-6 ч не стоит предпринимать ничего – велика вероятность того, что родовая деятельность разовьется самостоятельно. При отсутствии родовой деятельности – родовозбуждение окситоцином. При незрелой шейке – мифепристон, только в отличие от целых плодных оболочек вторая таблетка дается не через 24 ч, а через 6. Таким образом, продолжительность безводного промежутка составит 12 ч, по истечению которых надо принимать решение о дальнейшей тактике. В подавляющем большинстве наблюдений роды начинаются в указанном интервале или шейка матки созревает и можно эффективно использовать окситоцин. Если шейка матки не созрела в течение 12 часов – оптимальный выбор – КС.
5. Время приема мифепристона? Некоторые авторы советуют вечером в 21 ч.
Время приема не принципиально. Вечерний прием удобен тем, что в среднем первая доза проявляет эффект через 8 часов, и женщина начинает рожать как раз в утренние часы.
6. Можно ли использовать мифепристон у беременных с рубцом на матке?
Да, можно.
7. Можно ли полагаться на УЗИ при определении срока беременности, если есть отставание или опережение в развитии плода по срокам?
Отставание или опережение в развитии будут заметны на более поздних сроках, именно поэтому оптимальным периодом для постановки точного срока беременности является 1 триместр (11-14 недель).
8. Тактика ведения родов на 41- 42 неделе беременности при неэффективности мифепристона и сохранении незрелой шейки?
Предпочтительно КС.
9. Как провести индукцию родов при дородовом излитии вод и незрелой шейке матки на сроке 34 недели?
Можно использовать простагландин Е2 – динопростон (препидил гель или цервипрост) с учетом заключения консилиума и согласия женщины, так как в инструкции к препарату преждевременное излитие вод значится, как противопоказание. В то же время опыт зарубежных коллег и инструкции производителей подобных препаратов допускают применение при преждевременном разрыве плодных оболочек. При зрелой шейке – осторожная индукция окситоцином.
10. Какова частота осложнений, связанных с ПРПО после приема мифепристона по сравнению с другими методами индукции и выжидательной тактикой.
Для того, чтобы точно ответить на этот вопрос необходимо провести рандомизированное плацебоконтролируемое исследование. На сегодняшний день при правильном применении мифепристона не отмечено специфических осложнений, и современные специалисты опираются на данные систематического обзора Кохран на основе рандомизированных исследований о его преимуществах для преиндукции родов по сравнению с выжидательной тактикой и другими методами (Hapangama et al., 2009).
11. Куда исчез энзапрост?
В литературе появились сообщения о нескольких смертельных случаях его применения для родовозбуждения, поэтому фирмы производители исключили из списка показаний индукцию родов при живом плоде в доношенном сроке беременности. Сейчас его можно использовать только для индукции родов при мертвом плоде во втором триместре.
12. Были ли у Вас случаи индукции родов мифепристоном при многоплодной беременности?
Нет, не было, так как для них характерны преждевременные роды.
13. С каких сроков начинать преиндукцию?
По показаниям. Если речь идет о перенашивании, то преиндукцию начинаем в 40 недель 4-5 дней, потому что для созревания шейки необходимо 2-3, а иногда и 4-5 дней.
14. Какие показания были к КС в группе женщин индуцированных при помощи мифепристона?
Клинически узкий таз, признаки гипоксии плода, слабость родовой деятельности, т.е. обычные показания для родов.
15. Есть ли опыт применения мифепристона для прерывания замершей беременности во втором триместре?
Да, есть такой опыт. Назначается по такой же схеме.
16. Как сочетаются гинипрал и мифепристон?
Токолитики могут быть назначены на непродолжительное время, если возникла гиперстимуляция в процессе преиндукции и индукции родов, при мифепристоне это практически не встречается.
17. Используете ли вы наркотические анальгетики в родах?
Применяем все реже и реже, буквально единичные случаи, чаще эпидуральная аналгезия.
ещё по теме
Добавить в кладки
|
| Категория: Акушерство | Добавил: dr_Irina (31.03.2012)
|
| Просмотров: 7594
| Рейтинг: 0.0/0 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ]
|
|
